申请人：_________________（姓名）性别出生年月
身份证（其他有效证件）号码工作单位
住所（联系地址）邮政编码电话
[（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址）邮政编码电话
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务
委托代理人：_________________（姓名）电话
被申请人：_________________（名称）
行政复议请求：_________________
。
事实和理由：_________________
。
此致
（行政复议机关名称）
附件：_________________1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复议件
3.其他有关材料份
4.授权委托书(有委托代理人的)
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