申请人：_________________学校
地址：_________________市__________区__________路__________号(新校区)，__________路__________号(老校区)
法定代表人：_____________
被申请人：_________________市环境保护局
法定代表人：______________职务：_________________局长
申请人对被申请人__________市环保局于__________年_____月_____日作出的《排污费缴纳通知单》(洪环理征字(_________)_____号)不服，向我局申请行政复议，要求撤销该缴费决定。本机关已依法受理。
申请人：________________
___________年_______月_____日
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