留学申请服务委托合同

　　女方姓名：_____________

　　民族：_____________

　　身份证号码：_____________

　　户籍地：_____________

　　现居住地或单位：_____________

　　婚姻状况：初婚□再婚□

　　男方姓名：_____________

　　民族：_____________

　　身份证号码：_____________

　　户籍地：_____________

　　现居住地或单位：_____________

　　婚姻状况：初婚□再婚□

　　子女情况：姓名：_____________孩次：_____________

　　申请理由：__________________________

　　申请人声明：本人保证以上所述婚姻、生育、居住等情况完全属实，且无遗漏，如有不实或者遗漏，导致错误发放《重庆市再生育服务证，愿意按有关规定接受处理。

　　申请人双方签名并手印：__________________________

　　_________年_________月_________日

　　村(社区)意见：同意报送。

　　审查人签名：______________

　　审查单位(印章)：_________区县_________乡镇街道_________村(社区)

　　_________年_________月_________日

　　公示时间

　　_________年_________月_________日至_________年_________月_________日

　　公示地点：__________________________

　　审核意见：

　　经初审，申请人符合《重庆市人口与计划生育条例第二十一条第款第XX项规定，同意报XX区县(自治县)卫生计生委审批。

　　审核人签名：_________________

　　审核单位：_________区县_________乡镇街道(印章)

　　_________年_________月_________日

　　__________________区县卫生计生委审批意见

　　经审查，申请人符合《_________市人口与计划生育条例第二十一条第_________款第_________，同意向其发放《再生育服务证》。

　　审查人签名：_________________

　　审查单位：_________区县卫生和计划生育委员会(印章)

　　_________年_________月_________日