申请人:名称住所地:法定代表人(或主要负责人):姓名、职务、电话
被申请人:名称住所地:法定代表人(或主要负责人):姓名、职务、电话
请求事项:
事实与理由:
申请人:名称(加盖公章)
20xx年xx月xx日
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