委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
现委托 在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的
事故委托代理人，委托权限如下：
委托人： (签名或盖章)
被委托人： (签名或盖章)
年 月 日
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