委托人姓名（新生儿母亲）：
受委托人姓名：
委托人于20xx年X月X日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从20xx年X月X日起至20xx年X月X日止。
委托人签字：
受委托人签字：
20xx年X月X日
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