市社会保险管理中心工伤科：
本 人(工伤个人编号 ），性别 ，身份证号码 ， 住址 。工伤时间，工伤认定书编号： 。伤残等级于月日解除（终止）劳动关系，并中止工伤保险关系，现申请领取一次性医疗补助金。
申请人签字（按指印）：
联系电话：
月日
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