( ) 字第 号
根据 人民第______号民事判决书(或调解书)(或______号离婚证)，兹证明：
______，______与______于______ 年______ 月______ 日经______ 省______ 市(或县)人民判决(或调解)离婚。[或在______ 省______ 市(或县) 登记离婚。]
中华人民共和国______省______市(县)公证处
公证员：______
______年______月______ 日
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