计划生育妇幼生殖保健服务中心：
男方姓名 出生于 年 月 日，现年： 岁，民族： 。
现住址：
女方姓名出生于月 日，现年：岁，民族：
现住址：
夫妻俩于 年 月 岁。当时因原因不能到医院住院分娩，没有办理出生医学证明。现因原因需要办理该小孩的出生医学证明。望给予办理为谢!
申请人：
申请日期：
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