主持人姓名
调解地点
当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）
其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）
主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：
经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）：
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，机关依法对违反治安管理行为人予以处罚；当事人可以就民事争议依法向人民提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。
主持人：
见证人：
当事人：
调解机关（印）
日期：
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