姓名 在本单位 乙 方 用工 参加工作 形式 时间 合同期限 甲 单位名称 方 解 适 除 用 合 法 同 规 理 政 由 策 及 依 据 工 意 会 见 (章) 年 月 时间 日至 年 月 日 位投保 编号 性别 在本单 合同 年龄
同意于 乙 意
年 月
日解除(终止、中止)劳动关系 乙方签字
方 见 年 单位(章) 甲 意 方 见 法定代表人(负责人)签字(章) 月 日
鉴 关 证 意 机 见 备案时间： 年 月 日 鉴证机关(章)
注：此表一式三份。劳动保障行政部门留存一份，甲乙双方各执一份。乙方凭此表办 理失业登记、领取失业保险金，办理养老保险、调动等手续。
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