甲方(赠与方)：_______________(姓名)
乙方(受赠方)：_______________(姓名)
双方根据《中华人民共和国民法典》就赠与事项达成如下协议
1、赠与物的状况
(包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等)
2、甲方对赠与物应承担如下责任、义务_______________
(明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任)
3、甲方享有_______________的权利
(明确甲方的撤销权及其他权利)
4、乙方为接受赠与应履行下述义务
(甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务)
5、其它
甲方：_______________姓名：_______________
住址：_______________电话：_______________
签：_______________盖章：_______________
乙方：_______________姓名：_______________
住址：_______________电话：_______________
签：_______________盖章：_______________
_________年_________月_________日