请求人___________________________________(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
被请求人_________________________________(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
请求人_______因________________(写明申请海事证据保全的原因)，于____年______月____日向本院提出海事证据保全申请，要求对被请求人____________(写明申请采取海事证据保全措施的具体请求事项)。请求人_____已向本院提供______________________(写明担保的方式、金额等)担保。
本院经审查认为，________________________(写明准许或不准许请求人海事证据保全申请，采取保全措施的理由)。依照《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第六十七、六十八条的规定，裁定如下：
_____________________(写明对被请求人有关的证据采取封存、提取复制件、副本或者进行拍照、录像、制作节录本、调查笔录等保全措施的内容)。
(不符合海事证据保全条件的，则写为：“驳回请求人海事证据保全的申请。”)
如不服本裁定，可在裁定书送达之日起五日内，向本院申请复议一次。复议期间，不停止裁定的执行。
利害关系人对本裁定有异议的，可在_______年_____月_____日前向本院提出异议。(驳回请求人申请的，本段不写。)