中国工商银行股份有限公司松原经济技术开发区支行：
委托人和方姓名）签订房屋买卖合同。现双方一致同意，将借款人__________（买方姓名）的贷款全额划入以下帐户内。由此产生的一切经济纠纷和法律责任，由买卖双方承担，与贵行无关。
特此声明！
开户行：______________________
户名：______________________
帐号：______________________
甲方（买方）签字：_______
乙方（卖方）签字：_______
日期：
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