甲方（委托方）：______________
乙方（受托方）：_______人民政府
甲方于_______年_____月____日将其房屋自愿委托乙方进行拆除。为进一步明确对甲方所属产权房屋的拆除范围，经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋拆除授权委托的具体事项如下：
一、委托事项
甲方自愿授权乙方全权行使以下房屋的拆除权力。
二、房屋基本情况
1、房屋名称：_______
2、座落位置：_______
3、建筑面积：_______
4、具体楼层：_______
三、委托权限
1、房屋的拆除（含建筑垃圾清运）；
2、并在边界与徐贵祥家接壤处，砖砌文化墙作为宣传栏；
四、委托期限，在此授权范围内，被授权人所实施的行为具有法律效力，授权人予以认可。经甲乙双方签字盖章后，从_______年_____月____日起至该房屋拆除完工为止。
甲方（签字）：_____________
乙方（盖章）：______________
签字日期：_______年_____月____日