_______________派出所：
本人_______________，__________岁，户籍为贵辖区__________路__________号(与前妻_______________户籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因与前夫_______________感情不合而在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),__________路__________号的房屋归前夫_______________所有,为此,本人须搬离该处。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区__________路__________号的本人户口迁移到原籍__________区__________路__________号_____________小区__________号。
望早日批复!
申请人：_________________(手写签名)
_____________年_____月__________日