无锡市职工工伤认定申请材料接收单
No.
一、用人单位
单位名称(盖章):
社保代码:
工伤认定书领取方式:□邮政速递、□自行前往工伤处领取
邮寄地址及邮政编码:
联系人姓名:
联系人手机:
二、受伤职工
姓名:
性别:
社保代码:
身份证号码:
工伤认定书领取方式:□邮政速递、□自行前往工伤处领取
邮寄地址及邮政编码:
联系人姓名:
联系人手机:
三、报送材料
序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数
1、申请表一式二份 □
2、用人单位营业执照 □
3、劳动合同 □
4、诊断证明和诊疗资料 □
5、受伤职工身份证 □
6、受伤职工考勤记录 □
7、作息时间 □
8、上下班路线图 □
9、交管部门责任认定书 □
10、居住地证明 □
11、证人证言及资格证明 □
12、 □
13、 □
14、 □
15、 □
16、 □
我局于 年 月 日接收到上述打“√”的申报材料。
报送人签名: 接收人签名:
联系电话: 联系电话:
注:本接收单一式两份,门签收材料后,一份退还申请人。
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