尊敬的___老师：
您好!我是______班的学生______，因为_______________，需要请假(时间)_____ 到______，去往地点 _________，请假期间有效联系方式：_________。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!
班长(副班长)意见:
班主任意见：
本人签名：
年 月 日
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