检测委托单

编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送样人/日期 品 种 出厂日期 样品数量（kg） 生产厂家 使用部位 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白） 标准稠度用水量 2011 年 月 日 鼎兴建筑安装工程有限公司 舟白街道卫生服务中心 联系电话 强度等级 出厂编号 代表数量（t） 技师考试 强度快速强度 测定 收样人 样品编号 备注： 见证人 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 2011 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 细度 凝结时间 安定性

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建 筑 用 砂 检 测 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送样人/日期 样品名称 使用部位 规 格 样品数量（kg） 执行标准 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白） 颗粒级配 压碎指标 表观密度 有机质含量 联系电话 □ 天然砂 □ 人工砂 □ 混合砂 产 地 代表数量（t） 进场日期 堆积密度 云母含量 空隙率 坚固性 2011 年 月 日 含泥量 泥块含量 （石粉含量） 收样人 样品编号 备注： 见证人 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 2011 年 月 日 样 品 状 态 见证确认

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建 筑 用 碎（卵）石 检 测 委 托 单

编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送样人/日期 样品名称 使用部位 规 格 样品数量（kg） 执行标准 颗粒级配 压碎指标 表观密度 针片状颗粒含量 联系电话 □ 碎石 □ 卵石 产 地 代表数量（t） 进场日期 堆积密度 有机质含量 空隙率 2011 年 月 日 含泥量 泥块含量 收样人 样品编号 备注： 见证人 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 2011 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白）

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钢 筋 原 材 料 检 测 委 托 单

编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送 样 人 送样日期 样品名称 样 品 原编号 牌号 2011 年 月 日 规格 （mm） 屈 服 强 度 生产厂家 极限强度 鼎兴建筑安装工程有限公司 舟白街道卫生服务中心 联系电话 进场日期 出厂编号 伸长率 代表数量（t） 冷 弯 2011 年 月 日 使用部位 反复弯曲 备注： 收样人 样品编号 见证人 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 2011 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白）

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钢 筋 焊 接、机 械 连 接 检 测 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送 样 人 送样日期 焊接（连接）方式 样品 原编号 牌号 规格 （mm） 屈 服 强 度 2011 年 月 日 焊接人员 极限强度 联系电话 设计接头等级 合格证编号 伸长率 代表数量（个） 冷 弯 使用部位 反复弯曲 备注： 收样人 样品编号 见证人 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 2011 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白）

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混 凝 土 （砂 浆） 配 合 比 试 验 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送样人/日期 使用部位 技 术 要 求 抗压强度等级 抗渗等级 抗折强度等级 拌合及振捣方式 坍落度或稠度（mm） 使用气温（℃） 其他要求 水 泥 细 集 料 粗 集 料 掺和料或灰膏 外加剂1 外加剂2 其他材料 原 材 料 情 况 备注： 联系电话 收样人 样品编号 见证人 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 2011 年 月 日 样 品 状 态 见证确认

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砌 墙 砖（空 心 砖、加 气 砼）检 测 委 托 单 编号：

委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送样人/日期 样品名称 样品等级 进场日期 使用部位 执行标准 2011 年 月 日 联系电话 样品规格 代表数量 生产单位 进场日期 2011 年 月 日 收样人 样品编号 备注： 见证人 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 2011 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 联系电话 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白） 强度 容重

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检 测 委 托 单

委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送样人/日期 样品名称 样品等级 样品数量（kg） 使用部位 生产单位 联系电话 样品规格 生产日期 代表数量 年 月 日 收样人 样品编号 备注： 见证人 编号： 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 2011 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 委托检测参数

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混 凝 土（砂浆）检 测 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送样人/日期 样品名称 成型日期 样品原编号 单位 □ 砼 □ 砂浆 年 月 日 样品等级 抗压 √ 抗折 × 鼎兴建筑安装工程有限公司 舟白街道卫生服务中心 联系电话 样品尺寸（mm） 检测龄期（d） 使 用 部 位 抗渗 × 备注： 收样人 样品编号 见证人 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 2011 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 联系电话 见 证 单 位 填 写 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白） 养护条件 □标准养护 □同条件养护（用于结构实体强度检测） ℃.d □同条件养护（用于拆模等） □其他方式

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基 岩（石材、岩石）检 测 委 托 单

编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送样人/日期 样品名称 样品等级 样品原编号 单位 样品尺寸 基岩天然单轴抗压强度 岩石种类 基岩饱和单轴抗压强度 岩石抗压强度 联系电话 □ 基岩 □ 石材 □ 岩石 使 用 部 位 石材强度 备注： 收样人 样品编号 见证人 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 2011 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白）

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压 实 检 测 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 委托人 土样名称 检测面积（m） 检测方法 施工部位 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白） 含水率 干密度 2 联系电话 见 证 单 位 填 写 见证人 联系电话 碾压遍数 最大干密度(g/cm) 3 委托日期 碾压方式 取样高程 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样人 样品编号 收样日期 2011 年 月 日 见证确认 □ 灌水法 □ 灌砂法 □ 其他 压实系数 样 品 状 态 备注： 检测区简图

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